RUCHMANSYAFRI LAPORAN KASUS PRAKTEK KERJA LAPANGAN V TATALAKSANA TERAPI RADIASI PADA KASUS CA GINJAL DEXTRA DI DEPARTEMEN RADIOTERAPI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSOMO JAKARTA ~ MAKASSAR RADIOLOGY

LAPORAN KASUS PRAKTEK KERJA LAPANGAN V

TATALAKSANA TERAPI RADIASI PADA KASUS CA GINJAL DEXTRA DI DEPARTEMEN RADIOTERAPI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSOMO JAKARTA

Penyusun:

RUCHMANSYAFRI

NIM: P1337430216231

PRODI DIV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK & RADIOTERAPI

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017/2018

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Didunia kesehatan, peralatan teknologi yang digunakan semakin canggih. Radiologi memegang peranan penting dalam upaya penegakan diagnosa suatu penyakit dan mempelajari tentang radiasi terutama di bidang radiodiagnostik dan radioterapi yang bertujuan untuk penyembuhan dari sakit yang dideritanya ataupun sekedar meningkatkan kualitas hidup penderita. Salah satunya adalah pengobatan dalam melawan penyakit keganasan, yang di anggap mematikan yaitu kanker. Beberapa metode dapat diterapkan dalam penanganan penyakit tumor ganas atau kanker ini, yaitu operasi, kemoterapi, dan radioterapi. Metode-metode tersebut dapat dilakukan secara mandiri ataupun bisa dikombinasikan. Mengenai hal tersebut akan di tentukan oleh dokter berdasarkan jenis kanker dan tingkat keganasan (stadium) yang diderita. Radioterapi merupakan tindakan medis yang dilakukan pada pasien dengan menggunakan radiasi pengion untuk mematikan sel kanker semaksimal mungkin dengan kerusakan pada sel normal seminimal mungkin.

Metode pengobatan ini mulai digunakan orang sebagai salah satu pengobatan tumor ganas, segera setelah ditemukannya sinar-x oleh WC Roentgen, sifat-sifat radioaktivitas oleh Becquerel dan radium oleh Pierre dan Marie Curie, yaitu pada akhir abad ke-19. Pada saat tersebut para medisi amat berbesar hati melihat suksesnya hasil pengobatan pada berbagai jenis kanker kulit serta neoplasma-neoplasma yang letaknya superfisial. Bahkan mereka menggunakan sinar ini untuk kelainan-kelainan yang sama sekali tidak ada hubungannya dengan proses neoplastik seperti acne, artritis, verruca atau untuk epilasi dari rambut-rambut yang tidak dikehendaki. Mereka mengatakan bahwa keajaiban di dunia pengobatan kanker telah ditemukan. Tetapi gambaran ini berubah, ketika ditemukan bahwa tumor-tumor yang semula hilang karena terapi radiasi kembali muncul dan kerusakan pada jaringan sehat akibat radiasi mulai tampak.

Salah satu jenis kanker yang menyerang manusia adalah kanker ginjal, ginjal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang vital fungsinya bagi keseluruhan sistem tubuh manusia. Ginjal adalah organ utama sistem ekskresi manusia, yang mengatur pembuangan zat-zat sisa yang sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berperan dalam menjaga homeostasis cairan dalam tubuh. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal juga bisa mengalami kanker. Jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma renalis, hipernefroma, renal cell carcinoma), yang berasal dari sel-sel yang melapisi tubulus renalis ginjal.

Bahayanya, kanker ginjal ini biasanya ditemukan pada saat kanker ini telah mengalami metastasis dan sudah menyebar ke organ tubuh lainnya, karena pada stadium dini kanker ini jarang sekali menunjukkan gejalanya. Gejalanya baru mulai terasa pada stadium lanjut, yaitu terjadi hematuria (terdapat darah pada air seni). Penyakit kanker ginjal merupakan salah satu penyakit yang ditakuti oleh beberapa orang karena tidak menunjukkan gejalanya. Sehingga ketika terdeteksi ternyata sudah menyebar ke organ yang lain dan sulit untuk disembuhkan. Angka kejadian kanker ginjal cenderung meningkat belakangan ini.

Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis yang merupakan mahasiswa Diploma IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Politeknik Kesehatan Semarang mengangkat laporan kasus berjudul, tatalaksana penyinaran radiasi pada kasus kanker ginjal di Departemen RSPUN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tanggal 24 Juli – 18 Juni 2017.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana modalitas radioterapi yang dilakukan di Rumah Sakit Pusat Umum Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada kanker ginjal ?

2. Bagimana tatalaksana penyinaran radiasi pada kasus kanker ginjal di Rumah Sakit Pusat Umum Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta?

C. Tujuan

1. Mengenal modalitas radioterapi yang dilakukan di Rumah Sakit Pusat Umum Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada kanker ginjal.

2. Mengetahui tatalaksana penyinaran radiasi pada kasus kanker ginjal di Rumah Sakit Pusat Umum Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Fisiologi Ginjal

1. Anatomi ginjal

a. Melekat langsung pada dinding belakang abdomen

b. Bentuk seperti biji kacang

c. Jumlahnya ada 2

d. Ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan

e. Pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari ginjal wanita

Gambar 2.1 anatomi ginjal

f. Setiap ginjal p = 6 - 7,5 cm,tebal 1,5 – 2,5cm

g. Berat pd orang dewasa 140 gram

h. Bentuk ginjal seperti biji kacang dan sisi dalamnya atau hilum menghadap ke tulang punggung. sisi luarnya cembung

i. Pembuluh-pembuluh ginjal semuanya masuk dan keluar pada hilum

j. Di atas setiap ginjal ada kelenjar suprarenal

k. Ginjal kanan lebih pendek dan lebih tebal dari yg kiri

2. Struktur ginjal

a. Dilingkupi kapsul tipis dan fibrous

b. Warnanya ungu tua

c. Terdiri atas bagian kortex di sebelah luar,dan bagian medula di sebelah dalam

d. Bagian medula tersusun atas 15-16 piramid ginjal.puncaknya langsung mengarah ke hilum dan berakhir di kaliks

e. Kaliks ini berhubungan dengan pelvis ginjal.

3. FUNGSI GINJAL

a. Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh,

b. Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yg optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit),

c. Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh bergantung pada apa yg dimakan , campuran makanan menghasilkan urine yg bersifat agak asam, pH kurang dari 6 ini disebabkan hasil akhir metabolisme protein asam dan basa dari cairan tubuh,

d. Ekskresi sisa hasil metabolisme (ureum,asam urat,kreatinin), zat-zat toksik, obat-obatan hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing (pestisida),

e. Fungsi hormonal dan metabolisme .ginjal mensekresi hormon renin yg mempunyai peranan penting yg mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin aldosteron), membentuk eritropoesis (mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah)

B. Kanker Secara Umum

Mengenal Kanker Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor. Tumor-tumor dapat bersifat jinak atau ganas.

Tumor-tumor jinak adalah bukan kanker: Tumor-tumor jinak jarang mengancam nyawa. Biasanya, tumor-tumor jinak dapat diangkat atau dikeluarkan dan mereka jarang tumbuh kembali. Sel-sel dari tumor-tumor jinak tidak menyerang jaringan-jaringan di sekitar mereka atau menyebar ke bagian-bagian lain tubuh.

Tumor-tumor ganas adalah kanker: Tumor-tumor ganas umumnya lebih serius daripada tumor-tumor jinak dan mungkin mengancam nyawa. Tumor-tumor ganas seringkali dapat diangkat atau dikeluarkan, namun mereka dapat tumbuh kembali. Sel-sel dari tumor-tumor ganas dapat menyerang dan merusak jaringan-jaringan dan organ-organ yang berdekatan, sel-sel kanker juga dapat menyebar dari suatu tumor ganas dan memasuki aliran darah atau sistem lymphatic (getah bening). Sehingga, sel-sel kanker menyebar dari kanker asal (tumor primer) untuk membentuk tumor-tumor baru pada organ-organ lain. Penyebaran dari kanker disebut metastasis. Ketika kanker menyebar (metastasis) dari tempat asalnya ke bagian lain dari tubuh, tumor baru mempunyai jenis yang sama dari sel-sel abnormal dan nama yang sama seperti tumor primer. Contohnya, jika kanker ginjal menyebar ke paru-paru, sel-sel kanker di paru-paru sebenarnya adalah sel-sel kanker ginjal.Penyakitnya adalah kanker ginjal yang metastatis, bukan kanker paru. Ia dirawat sebagai kanker ginjal, bukan kanker paru. Dokter-dokter adakalanya menyebut tumor baru sebagai penyakit metastatis atau penyakit jauh.

C. Kanker Ginjal (Kidney Cancer)

Kanker ginjal adalah sebuah kelainan pertumbuhan sel-sel ginjal (abnormal) karena sel-sel ginjal memperbanyak diri tak terkontrol. Pertumbuhan sel-sel tersebut tidak diperlukan oleh tubuh dan membentuk massa atau jaringan yang mengganggu dan kemudian dikenal sebagai tumor atau kanker. Biasanya akumulasi sel abnormal akan membentuk jaringan tumor yang menimbulkan masalah bagi kesehatan bersangkutan. Tumor ganas yang akan menyerang jaringan terdekat dan bagian tubuh yang lain.

Gambar 2.2 Kerusakan ginjal

Kanker ginjal berpeluang ada dan muncul pada ginjal setiap manusia. Sebagaimana diketahui, bahwa manusia memiliki sepasang ginjal yang bentuknya mirip kacang yang besarnya sekepalan tangan. Ginjal ini berada pada bagian pinggang kanan–kiri pada kedua sisi ruas tulang belakang.

Ginjal berperanan dalam menyaring dan mengeluarkan produk sisa dari darah, dan membentuk dan menyaring urine untuk dieskresikan keluar tubuh. Penderita kanker ginjal biasanya hanya terserang satu ginjal saja, bukan kedua-duanya sekaligus.

1. Penyebab Kanker Ginjal

Kanker ginjal berkembang paling sering pada orang-orang yang berumur 40 tahun keatas, namun tidak seorang pun mengetahui penyebab- penyebab yang pasti dari penyakit ini. Dokter-dokter jarang dapat menerangkan mengapa kanker ginjal dapat berkembang pada seseorang dan yang lainnya tidak. Penelitian telah menunjukan bahwa terdapat orang-orang dengan faktor-faktor risiko tertentu yang lebih mungkin menderita kanker ginjal. Faktor risiko adalah apa saja yang meningkatkan kesempatan seseorang menderita suatu penyakit.

Beberapa studi telah menemukan faktor-faktor risiko untuk kanker ginjal, antara lain :

a. Merokok: Merokok adalah suatu faktor risiko utama. Perokok memiliki dua kali lebih kemungkinan untuk menderita kanker ginjal dari pada bukan perokok.

b. Kegemukan: Orang-orang yang kegemukan juga mempunyai faktor risiko terhadap kanker ginjal.

c. Tekanan darah tinggi: Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko kanker ginjal.

d. Dialisis jangka panjang: Dialisis merupakan suatu perawatan untuk orang-orang yang ginjalnya tidak mampu bekerja dengan baik untuk mengeluarkan pembuangan dari darah.

e. Transplantasi ginjal: Ginjal yang ditransplantasikan memiliki risiko kanker.

f. Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome:

VHL adalah suatu penyakit yang jarang terjadi dan disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam gen VHL. Suatu gen VHL yang abnormal meningkatkan risiko kanker ginjal.

g. Pekerjaan: Beberapa orang memiliki risiko yang tinggi terhadap kanker ginjal karena terus-menerus terpapar bahan-bahan kimia, asbes,dan kadmium.

h. Jenis kelamin: Rasio pria menderita kanker ginjal dibanding perempuan adalah sebesar 2,04 : 1.

i. Konsumsi analgesik yang mengandung phenacetin dalam jumlah yang besar.

2. Gejala Kanker Ginjal

Pada stadium dini, kanker ginjal jarang menunjukkan gejalanya. Pada stadium lanjut, kanker ginjal baru mulai menampakkan gejala seperti hematuria (terdapat darah pada air seni).

a. Gejala yang umumnya terjadi:

1) Hematuria (40%),

2) Sakit pinggang (40%),

3) Sakit pada punggung (25%)

b. Tanda atau gejala yang lain,

1) Berkurangnya berat badan (33%)

2) Demam (20%)

3) Hipertensi (20%)

4) Hiperkalsemia (5%)

5) Mudah berkeringat

6) Malaise

3. Diagnosis Kanker Ginjal

Diagnosis dapat dilakukan dengan satu atau lebih dari prosedur- prosedur berikut:

a. Pemeriksaan fisik

Dokter memeriksa tanda-tanda kesehatan umum dan menguji untuk demam dan tekanan darah tinggi. Dokter juga merasakan (meraba) perut dan pinggang untuk memeriksa tumor.

b. Tes urin

Urin diperiksa untuk tanda-tanda lain dari penyakit.

c. Tes darah

Darah diperiksa di Laboraturium untuk memeriksa kerja ginjal, contohnya pemeriksaan senyawa kreatinin. Kadar kreatinin yang tinggi dapat menandakan ginjal tidak berfungsi dengan baik.

d. Intravenous pyelogram (IVP)

Dokter menyuntikan zat warna (dye) ke vena di lengan. Zat warna akan berjalan dan mengumpul di ginjal. Zat warna membuat ginjal terlihat pada X-rays dan dapat menunjukkan adanya suatu tumor pada ginjal ataupun gangguan lainnya.

e. CT scan (CAT scan)

Pasien juga disuntikkan zat warna sehingga ginjal dapat terlihat pada gambar-gambar CT scan sehingga dapat menunjukkan adanya suatu tumor ginjal.

f. Tes Ultrasound

Alat ultrasound menggunakan gelombang-gelombang suara ultrasonik. Gelombang memantul balik dari ginjal dan sebuah komputer menggunakan gema-gema untuk menciptakan suatu gambar yang disebut sonogram. Suatu tumor atau kista akan nampak padasonogram.

g. Biopsi

Biopsi adalah pengangkatan sebagian jaringan untuk mencari sel-sel kanker. Dokter memasukkan jarum yang tipis melalui kulit kedalam ginjal untuk mengangkat sejumlah kecil jaringan, dengan menggunakan ultrasound atau X-rays sebagai pemandu jarum. Kemudian, seorang ahli patologi akan mencari sel-sel kanker dalam jaringan menggunakan sebuah mikroskop.

h. Operasi

Pada kebanyakan kasus, berdasarkan pada hasil dari CT scan, ultrasound, dan X-rays, dokter akan mempunyai cukup informasi untuk merekomendasikan operasi untuk mengangkat sebagian atau seluruh dari ginjal. Seorang ahli patologi akan membuat diagnosis akhir dengan memeriksa jaringan tersebut dengan mikroskop.

4. Penggolongan Stadium Kanker Ginjal

Stadium didasarkan pada ukuran tumor, apakah kanker telah menyebar dan, jika ya, ke bagian-bagian mana dari tubuh. Penggolongan stadium mungkin melibatkan tes-tes pencitraan (imaging) seperti ultrasound scan, CT scan, atau MRI. Kanker ginjal digolongkan dalam stadium-stadium berikut:

a. Stadium I

Stadium awal dari kanker ginjal. Tumor berukuran sampai 2,75 inchi (7cm), tidak lebih besar dari sebuah bola tenis. Sel-sel kanker ditemukan hanya di ginjal.

b. Stadium II

Juga merupakan stadium awal dari kanker ginjal, namun tumor berukuran lebih dari 2,75 inchi dan sel-sel kankernya masih ditemukan hanya di ginjal.

c. Stadium III

Tumor tidak meluas di luar ginjal, namun sel-sel kanker telah menyebar melalui sistem getah bening ke simpul getah bening yang berdekatan, atau tumor telah menyerang kelenjar adrenal atau lapisan-lapisan dari lemak dan jaringan yang berserabut yang mengelilingi ginjal, namun sel-sel kanker masih belum menyebar di luar jaringan berserabut. Sel-sel kanker mungkin ditemukan pada satu simpul getah bening yang berdekatan atau sel-sel kanker telah menyebar dari ginjal ke suatu pembuluh darah besar yang berdekatan.

d. Stadium IV

Tumor meluas di luar jaringan berserabut yang mengelilingi ginjal, atau sel-sel kanker ditemukan pada lebih dari satu simpul getah bening yang berdekatan, atau kanker telah menyebar ke tempat-tempat lain di dalam tubuh seperti paru-paru.

Kanker yang kambuh : Kanker yang kembali (kambuh) setelah perawatan. Sel-sel kanker mungkin kembali di ginjal atau di bagiantubuh yang lain.

5. Treatment bagi Pasien Kanker Ginjal

Treatment atau perawatan bagi pasien kanker ginjal, antara lain meliputi operasi, arterial embolization, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Pasien juga mungkin memerlukan kombinasi dari treatment-treatment di atas.

a. Operasi

Operasi adalah perawatan yang paling umum untuk kanker ginjal dan merupakan terapi lokal. Suatu operasi untuk mengangkat ginjal disebut nephrectomy. Ada beberapa tipe dari nephrectomy, tergantung pada stadium kanker :

1) Radical nephrectomy

Ahli bedah mengangkat seluruh ginjal bersama dengan kelenjar adrenal dan beberapa jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpul-simpul getah bening di area itu juga mungkin diangkat.

2) Simple nephrectomy

Ahli bedah hanya mengangkat ginjal. Operasi ini biasanya dilakukan pada pasien dengan kanker ginjal stadium I.

3) Partial nephrectomy

Ahli bedah hanya mengangkat bagian dari ginjal yang mengandung tumor. Operasi ini mungkin dilakukan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal atau bila kanker menyerang kedua ginjal. Atau, pada pasien dengan tumor ginjal yang kecil (kurang dari 4cm).

b. Arterial embolization Arterial adalah suatu tipe terapi lokal yang dapat menyusutkan tumor. Adakalanya dilakukan sebelum operasi agar lebih mudah. Ketika pada kondisi tertentu operasi tidak mungkin dilakukan, arterial embolization mungkin dilakukan untuk membantu menghilangkan gejala-gejala dari kanker ginjal.

Dokter memasukkan suatu tabung yang sempit (kateter) ke dalam pembuluh darah di kaki. Tabung dilewatkan ke atas sampai pada pembuluh besar utama (arteri ginjal) yang menyediakan darah pada ginjal. Dokter menyuntikan suatu senyawa ke dalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah ke dalam ginjal. Halangan ini mencegah tumor mendapatkan oksigen atau senyawa-senyawa lain yang diperlukan untuk tumbuh. Efek samping yang sering dialami antara lain, nyeri punggung, demam, mual, dan muntah-muntah.

c. Terapi Radiasi

Terapi radiasi (juga disebut radioterapi) adalah tipe yang lain untuk terapi lokal. Terapi ini menggunakan sinar-sinar bertenaga tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi ini akan menyerang sel-sel kanker hanya pada area yang diradiasi. Pada beberapa kasus, pasien juga harus diterapi radiasi sebelum operasi untuk menyusutkan tumornya. Pada beberapa kasus lainnya, terapi radiasi juga diberikan setelah operasi untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin tertinggal di area itu. Pasien- pasien yang tidak dapat dioperasi mungkin akan diberikan terapi radiasi untuk menghilangkan nyeri atau masalah lain yang disebabkan oleh kanker. Efek samping yang mungkin muncul antara lain, mual, muntah, diare, kulit pada area yang diradiasi menjadi merah, kering, dan peka. Selain itu dapat menimbulkan pengurangan jumlah sel darah putih sehat, sehingga tubuh lebih rentan infeksi.

d. Terapi Biologi

Terapi biologi adalah suatu tipe dari terapi sistemik. Terapi ini menggunakan senyawa-senyawa yang melalui aliran darah, mencapai, dan menyerang sel-sel kanker di seluruh tubuh. Terapi biologi menggunakan kemampuan alamiah tubuh (sistem imun) untuk melawan kanker. Untuk pasien-pasien dengan kanker ginjal yang metastatis, dokter mungkin menyarankan interferon alpha atau interleukin-2 (juga disebut IL-2 atau aldesleukin). Tubuh manusia secara normal menghasilkan senyawa-senyawa ini dalam jumlah yang kecil untuk merespon infeksi atau penyakit lain. Untuk perawatan kanker, senyawa-senyawa tersebut dibuat di laboratorium dalam jumlah yang besar. Efek samping yang mungkin muncul antara lain, gejala- gejala seperti flu, kedinginan, demam, nyeri-nyeri otot, kelelahan, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dan diare. Mungkin juga timbul ruam kulit(skin rash).

e. Kemoterapi

Kemoterapi juga merupakan salah satu terapi sistemik. Obat-obatan kanker memasuki aliran darah dan berjalan ke seluruh tubuh. Ada penemuan terbaru dalam teknik kemoterapi. Teknik ini menunjukkan harapan besar dalam memperpanjang usia pasien pengidap kanker stadium lanjut. Namun, terapi ini juga bisa sangat merugikan mengingat efek racun yang ditimbulkannya. Dalam temuan terbaru mengenai kanker ginjal, ahli University of California Davis, Amerika Serikat, berhasil mengidentifikasi suatu cara untuk menghambat mekanisme pemulihan sendiri oleh gen padasel-sel kanker. Hal ini diharapkan memperbesar keberhasilan kemoterapi kanker ginjal dan menjadikannya lebih efektif dan lebih dapat ditoleransi. Sel kanker sangat terkenal akan kemampuan mereka untuk secara cepat menciptakan salinan diri mereka. Meski pengobatan termutakhir berhasil memperlambat proses itu, pengobatan tersebut tidak cenderung menyembuhkan dan mungkin memiliki efek samping. Pengobatan terbaru bekerja dengan cara merusak kestabilan sel kanker di tingkat DNA, yang mengurangi kemampuannya untuk menggandakan diri. Para peneliti, yang mengetahui bahwa gen p21 memiliki peran penting dalam memulihkan DNA sel kanker dan berpotensi memangkas manfaat pengobatan kanker berusaha mengidentifikasi susunan yang dapat mengganggu jalur tersebut. Tim itu menguji ribuan zat dan 12 di antaranya ditemukan dapat mengikat protein rekombinan p21.

Uji coba tambahan menemukan tiga bahan yang mampu menurunkan ekspresi p21, dan menghalangi kemampuan sel kanker ginjal untuk memperbaiki diri dan membuatnya lebih responsif terhadap pengobatan yang merusak DNA. Untuk kajian masa depan, tim peneliti akan memusatkan perhatian pada tiga calon zat tersebut untuk memastikan konsentrasi paling rendah yang mungkin membuatnya tetap efektif dan untuk lebih mengoptimalkan kandungan anti kankernya. Efek samping dari kemoterapi bergantung terutama pada obat-obat spesifik dan jumlah yang diterima oleh pasien. Pada umumnya, obat-obat anti kanker mempengaruhi sel-sel yang membelah secara cepat, terutama:

1. Sel-sel darah : Sel-sel ini melawan infeksi, membantu darah untuk membeku, dan membawa oksigen ke seluruh bagian-bagian tubuh. Ketika obat-obat mempengaruhi sel-sel darah, pasien lebih rentan terhadap infeksi, mudah memar atau berdarah, dan akan merasa sangat lemah dan lelah.

2. Sel-sel di akar rambut : Kemoterapi dapat menyebabkan kerontokan rambut. Rambut dapat tumbuh kembali, namun rambut yang baru sedikit banyak akan berbeda dalam warna dan tekstur.

3. Sel-sel yang melapisi saluran pencernaan : Kemoterapi dapat menyebabkan nafsu makan yang buruk, mual, muntah, diare, timbul luka-luka di mulut dan bibir.

D. Fisika Radioterapi

1. Teleterapi

a. Linear Accelerator ( LINAC )

Linear accelerator (LINAC) adalah instrumen radioterapi yang digunakan untuk mematikan sel tumor maupun kanker pada penderita penyakit tersebut. Ide pengembangan linac diawali oleh eksperimen Wilhelm Conrad Rontgen (1845 -1923) yang merujuk pada ditemukannya radiasi energi tinggi yang selanjutnya beliau namai sinar – X. Kemudian pada tahun 1899, sinar -X diaplikasikan pada bidang kesehatan berupa terapi penyakit karsinoma untuk pertama kalinya. Hal ini mendorong ilmuwan lain salah satunya Gebbert dan Schall untuk melakukan inovasi baru dan berhasil meningkatkan energi sinar -X yang cukup tinggi yaitu sekitar 150 kV. Barulah pada tahun 1930 linac pertama diperkenalkan oleh Rolf Wideroe. Pada tahun- tahun berikutnya perkembangan linac semakin pesat hingga saat ini setidaknya sudah terdapat 3 generasi dari linac.

Prinsip Kerja Linear Accelerator :

Sebuah linear accelarator bekerja berdasarkan prinsip penjalaran gelombang frekuensi radio untuk mempercepat partikel bermuatan sehingga partikel tersebut akan memliki energi kinetik yang tinggi pada arah/track yang lurus. Proses mempercepat partkel bermuatan tersebut dilakukan didalam sebuah tabung yang disebut accelarator waveguide. Skema sederhana dari linac diperlihatkan pada gambar berikut :

Gambar 2.3. Skematik prinsip kerja linac

Untuk dapat menghasilkan foton yang selanjutnya digunakan untuk terapi radiasi, setidaknya sebuah linac membutuhkan sumber gelombang mikro, sumber elektron yang akan dipercepat, serta lempengan target yang akan ditumbuk. Sumber gelombang mikro disuplai oleh komponen Magnetron ataupun Klystron. Magnetron berfungsi sebagai osilator frekuensi yang mampu menghasilkan gelombang mikro dengan frekuensi tinggi. Gelombang mikro tersebut digunakan untuk menghasilkan medan magnet statis yang selanjutnya digunakan untuk mempercepat elektron yang dihasilkan oleh elektron gun.

Berbeda dengan magnetron kylstron bukanlah penghasil gelombang mikro, melainkan memperkuat gelombang sumber yang diberikan menggunakan sebuah amplifier penguat frekuensi. Dari hasil penguatan frekuensi sumber tersebut, akan dihasilkan sebuah sistem pandu gelombang dengan frekuensi mencapai 3 GHz. Khusus magnetron, pada umumnya digunakan untuk menghasilkan energi radiasi rendah yaitu 4 – 6 MeV. Untuk rentang energi yang lebih tinggi digunakan kylstron.

Selanjutnya, elektron gun merupakan sumber elektron yang akan dipercepat. Sebuah elektron gun dilengkapi dengan filamen tungsten yang dipanaskan. Akibat pemanasan tersebut maka akan tejadi proses emisi termionik yang mengakibatkan munculnya arus elektron yang terlepas dari tungsten tersebut. Besarnya intensitas elektron berbanding lurus dengan besarnya suhu pemanasan pada tungsten tersebut. Setelah elektron dihasilkan maka berkas elektron tersebut akan diarahkan ke tabung pemercepat (accelerating tube) untuk dipercepat sehingga energi kinetiknya meningkat.

Gambar 2.4 Komponen pada accelerator tube

Tabung pemercepat dilengkapi dengan pengendali arus/ drift tube yang berfungsi membalik polarisasi dari medan listrik. Dengan adanya proses ini akan terjadi lompatan partikel sehingga menambah kecepatan partikel akibat pembalikan polarisasi tersebut. Semakin banyak dan panjang drift tube yang digunakan, semakin besar pula kecepatan akhir / energi kinetik partikel yang dihasilkan. Namun , tentunya akan dibutuhkan konstruksi tabung yang panjang untuk menghasilkan energi yang lebih tinggi.

Apabila energi kinetik yang dibutuhkan sudah tercapai, maka berkas elektron dengan kecepatan tinggi ini akan arahkan untuk menumbuk lempengan logam. Karena energi yang menumbuk lempengan logam sangat tinggi, maka akan dihasilkan berkas foton dari proses ini. Berkas tersebut diarahkan keluar melalui kepala linac yang disebut gantri untuk selanjutnya di arahkan menuju target. Setelah dihasilkan foton dengan energi tertentu, perlu diadakan pengkondisian akan berkas tersebut dikarenakan berkas yang dihasilkan tidak menghasilkan intensitas foton yang seragam yang artinya energinya juga tidak seragam. Selain itu, dalam aplikasinya, geometri berkas yang dibutuhkan akan beragam, sehingga diperlukan komponen yang bisa mengatasi kedua permasalahan tersebut. Untuk menjadikan energi berkas foton menjadi seragam/uniform dapat digunakan flattening filter (FF). Komponen ini bekerja dengan menyerap sebagian berkas foton pada bagian menggunakan bahan tertentu agar intensitas dibagian tersebut berkurang dan sama dengan bagian lainnya sehingga semua bagian memiliki intensitas energi yang merata. Berikut ilustrasinya.

(a)

(b)

Gambar 2.5.a ) Profil energi tanpa FF, b) Profil energi dengan FF

Sedangkan untuk memodifikasi geometri berkas, digunakan kolimator. Prinsip kerjanya adalah dengan meloloskan berkas foton uniform pada sebuat kerangka sesuai dengan bentuk yang diinginkan

Gambar 2.6. Modifikasi geometri dengan multi leaf colimator.

Dari kombinasi komponen flattening filter dan colimator akan dihasilkan berkas foton dengan intensitas seragam dan sesuai dengan geometri yang dibutuhkan.

D. Keselamatan Radiasi

Keselamatan Radiasi / Proteksi Radiasi / Fisika Kesehatan adalah suatu cabang ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan teknik kesehatan lingkungan yaitu tentang proteksi yang perlu diberikan kepada seseorang atau sekelompok orang terhadap kemungkinan diperolehnya “akibat negatif” dari radiasi pengion, sementara kegiatan yang diperlukan dalam pemakaian sumber radiasi pengion masih tetap dilakukan. Akibat negatif yang dimaksud tersebut disebut Somatik apabila diderita oleh orang yang terkena radiasi dan disebut akibat genetik apabila dialami oleh keturunannya. Akibat negatif juga dapat menimbulkan :

1. Efek Stokastik : akibat dimana kemungkinan terjadinya efek tersebut merupakan fungsi dan dosis radiasi yang diterima oleh seseorang tanpa suatu nilai ambang.

2. Efek Non Stokastik : akibat dimana tingkat keparahan dari akibat radiasi ini tergantung pada dosis radiasi yang diterima dan oleh karena itu diperlukan nilai ambang

Dalam menentukan untung-rugi atau risiko manfaat dari kegiatan yang menggunakan sumber radiasi perlu ditetapkan suatu sistem pembatasan dosis berdasarkan pada :

1. Setiap pemakaian zat radioaktif dan/atau sumber radiasi lainnya hanya didasarkan pada azas manfaat dan harus lebih dahulu memperoleh persetuuan BAPETEN

2. Semua penyinaran harus diusahakan serendah – rendahnya (ALARA) dengan mempertimbangkan faktor ekonomi dan social

3. Dosis ekivalen yang diterima oleh seseorang tidak boleh melampaui NBD yang telah ditetapkan.

Dalam menerapkan sistem pembatasan dosis ini maka rekomendasi yang dikeluarkan Komisi Internasional untuk Proteksi Radiasi (ICRP) dibuat sedemikian rupa sehingga efek non stokastik dapat dihindari dan untuk memperkecil efek stokastik (kanker) sampai pada suatu nilai yang dapat diterima.

1. Risiko kematian yang dapat diterima oleh seorang pekerja dalam 1 tahun adalah 1 dari 10.000 untuk NBD yang berlakun sekarang ini 50mSv/thn

2. Jika bekerja di industri risiko tesebut besarnya 1 dari 2.000 atau 5 kali besar risikonya.

3. Nilai tersebut dapat tinggi apabila ALARA tidak diterapkan.

Untuk tujuan standar keselamatan radiasi ICRP membedakan 3 macam kategori penyinaran :

1. Penyinaran terhadap pekerja radiasi dewasa (di atas 18 tahun), dibagi lagi penyinaran untuk wanita hamil dan pekerja radiasi lainnya

2. Anggota masyarakat terdiri dari anggota masyarakat perorangan dan keseluruhan masyarakat

3. Penyinaran medik yaitu memperoleh dosis radiasi dengan sengaja yang diberikan oleh tenaga medik dan paramedik yang mampu.

Dalam membatasi akibat negatif yang dapat terjadi pada pekerja radiasi maka dalam SK Kepala BAPETEN No. 01/1999 tentang Ketentuan Keselamatan Terhadap Radiasi ditetapka NBD sbb:

1. Untuk menghindari efek non stokastik, ditetapkan NBD : 0.5 Sv (5 rem) untuk semua jaringan kecuali lensa mata sedangkan untuk lensa mata 0.15 Sv (15 rem)

2. Untuk membatasi dosis efek stokastik ditetapkan NBD ekivalen efektif untuk penyinaran seluruh tubuh adalah 50 mSv/thn.

Dalam SK BAPETEN No. 01/1999 tentang Ketentuan Keselamatan Kerja Terhadap Radiasi bahwa pekerja radiasi tidak boleh berumur kurang dari 18 tahun dan pekerja wanita dalam masa menyususi tidak diizinkan bertugas di daerah radiasi dengan risiko kontaminasi tinggi.

1. NBD untuk penyinaran seluruh tubuh 50 mSv

2. NBD untuk wanita dalam usia subur 13 mSv

3. NBD untuk wanita hamil 10 mSv

4. NBD untuk penyinaran lokal adalah 500 mSv dalam 1 tahun

5. Pembatasan dosis untuk penyinaran khusus direncanakan. Penyinaran khusus tersebut tidak boleh diberikan kepada pekerja radiasi apabila :

a) Selama 12 bulan sebelumnya pernah menerima dosis lebih besar daripada NBD seluruh tubuh

b) Pernah menerima penyinaran akibat keadaan darurat atau kecelakaan

c) Wanita usia subur

6. Pembatasan dosis untuk anggota masyarakat

7. Penyinaran anggota masyarakat secara keseluruhan

NBD dalam satu tahun untuk magang dan siswa yang harus menggunakan sumber radiasi :

1. Yang berusia diatas 18 tahun, smaa dengan NBD untuk pekerja radiasi

2. Yang berusia antara 16 dan 18 tahun adalah 0.3 dari NBD untuk pekerja radiasi

3. Yang berusia dibawah 16 tahun adlah 0.1 dari NBD untuk masyarakat umum dan tidak boleh menerima dosis sebesar 0.01 dari NBD masyarakat umum, dalam sekali penyinaran

Dalam SK Kepala BAPETEN No. 01/1999 tersebut diatur hal – hal sebagai berikut bahwa pembatasan Penyinaran dilakukan dengan cara pembagian daerah kerja, klasifikasi pekerja radiasi, dan pemeriksaan dan pengujian perlengkapan proteksi radiasi dan alat ukur radiasi. Daerah Pengawasan (daerah yang memungkinkan seseorang menerima dosis radiasi < 15 mSv dalam setahun dan bebas kontaminasi). Daerah Pengendalian (daerah yang memungkinkan seseorang menerima dosis radiasi 15 mSv / lebih dalam setahun). Petugas Proteksi Radiasi bertanggung jawab atas terlaksananya tugas – tugas dalam daerah yang memungkinkan seseorang menerima dosis lebih dari 5 mSv dalam satu tahun dan dalam daerah kontaminasi.

Ada berbagai hal yang perlu kita lakukan ketika kita menjadi petugas PPR maupun pekerja radiasi agar keselamatan radiasi boleh tercapai :

1. Melakukan pemantauan terhadap kebocoran dinding / tembok ruangan pemeriksaan, dimana besaran paparan radiasi pada ruangan yang digunakan oleh pekerja radiasi 100mR/minggu sedangkan di ruangan yang digunakan selaian pekerja radiasi 10 mR/minggu. Pengukuran tersebut meliputi pengukuran pada daerah :

a) Disekitar ruangan operator

b) Dibelakang pintu, sekitar lobang kunci atau handle

c) Pada sekitar diding yang dicurigai adanya kebocoran

d) Diruangan ganti baju pasien

2. Melakukan pengukuran terhadap sumber radiasi yang dikenal dengan Uji Kesesuaian / kalibrasi. Pelaksanaan dari uji kesesuaian ini adalah suatu badan yang telah di tunjuk oleh Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)

3. Melakukan pemantauan dan perawatan terhadap Alat Proteksi Radiasi (APD Apron, Pelindung Tiroid, Glove Pb, Gogle Pb, Shielding Pb) dengan cara melakukan kalibrasi setiap 6 bulan sekali. Dan untuk APD yang telah dikalibrasi diberi sticker yang berisikan tanggal pelaksanaan dan tanggal masa berlaku.

4. Menggunakan peralatan pemantauan dosis radiasi per orangan (TLD, Pen Dosimetri, Survey meter)

Gambar 2.7 TLD

5. Memasang tanda – tanda bahaya pada daerah kerja seperti :

a) Memasang lampu merah pada ruangan pemeriksaan yang menggunakan pesawat sinar – x, disertai adanya tulisan “DILARANG MASUK JIKA LAMPU MERAH MENYALA”

b) Memasang stiker tanda bahaya radiasi di depan pintu ruangan pemeriksaan yang menggunakan sinar – x.

c) Poster peringatan bahaya Radiasi harus dipasang di dalam ruangan pesawat sinar-x, yang memuat tulisan “WANITA HAMIL ATAU DIDUGA HAMIL HARUS MEMBERITAHU DOKTER ATAU RADIOGRAFER”

Gambar 2.8. Tanda Bahaya Radiasi

6. Melakukan pemantauan kesehatan terhadapa pekerja radiasi. Pemeriksaan kesehatan meliputi: pemeriksaan kesehatan umum dan pemeriksaan kesehatan khusus. Pemeriksaan kesehatan umum, dilakukan pada saat sebelum bekerja, selama bekerja dan pada saat akan memutuskan hubungan kerja / pensiun. Pemeriksaan kesehatan khusus, dilakukan pada pekerja radiasi yang mengalami atau diduga mengalami gejala sakit akibat radiasi serta bagi pekerja yang mendapatkan paparan radiasi yang melibihi nilai ambang batas. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pencatatan meliputi melakukan pencatatan pada formulir pemeliharaan / kalibrasi pesawat sinar x dan peralatan APD. Melakukan pencatatan dan penyimpanan hasil penerimaan dosis radiasi perorangan (TLD). Melakukan pencatatan hasil pengukuran dosis radiasi hambur pada sekitar ruangan pemeriksaan. Melakukan pencatatan inventaris data – data pesawat sinar – x. Melakukan peng arsipan hasil – hasil pemeriksaan kesehatan. Melakukan pemantauan terhadap terjadinya kecelakaan radiasi.

E. Jaminan Mutu Radioterapi

Yang dimaksud dengan jaminan kualitas menurut [ISO621 51 980] adalah adanya kecukupan bukti kepercayaan suatu kegiatan sistematik yang direncanakan dan bahwa suatu struktur, sistem dan komponen akan memberikan layanan yang memuaskan. Jaminan kualitas pada radioterapi adalah semua prosedur yang dapat menjamin konsistensi tahapan medik: pemenuhan keamanan dalam pemberian dosis untuk volume organ target tersebut, dan dosis seminimal mungkin untuk jaringan normal dan paparan pada personil serta pemonitoran yang cukup pada pasien setelah tindakan. Untuk membuktikan adanya jaminan kualitas perlu penilaian kualitas (qualityassessment) dan kontrol kualitas (quality control). Penilaian kualitas adalah kegiatan yang dilaksanakan untuk mengukur atau mengevaluasi kinerja proses radioterapi. Sedangkan kontrol kualitas adalah ukuran yang diambil untuk menilai, merawat dan atau memperbaiki kualitas perlakuan.

Pengamatan bukti pada tingkat dosis yang efektif dan berlebihan, telah dilakukan oleh Herring dan Compton bahwa sistem terapi harus mampu memberikan dosis pada volume organ target dalam jangkauan ± 5 % dari dosis yang dianjurkan. Ketidak pastian pemberian dosis dalam radioterapi bersumber dari :

1. Penentuan anatomi pasien (kesalahan dalam memperoleh outline, posisi pasien, penentuan organ kritik, memperkirakan inhomogenitas jaringan, dan lain lain)

2. Pendefinisian volume organ target (bentuk dan lokasi, kegagalan dalam
memperhitungkan gerakan organ atau jaringan akibat sirkulasi dan respirasi dari
pasien).

3. Rencana perlakuan (kesalahan dalam data berkas, model berkas, software dan
hardware).

4. Treatment delivery (kesalahan dalam kalibrasi mesin, setup pasien,
ketidaksesuaian setting mesin, dan lain lain).

5. Data pasien (identifikasi, diagnosis, catatan perlakuan terdahulu, dan lain lain).

Program jaminan kualitas yang harus diterapkan dan tanggungjawab personil pada Instalasi Radioterapi. Kepala Instalasi Radioterapi mempunyai tanggungjawab utama : menetapkan program jaminan kualitas. Dia harus dapat memastikan bahwa proses radioterapi (perlakuan pasien) dilaksanakan sesuai standar lokal, nasional maupun internasional. Masalah utama program jaminan kualitas pada setiap departemen adalah memastikan apakah dan kapan program jaminan kualitas (fisik dan klinik) telah dilaksanakan. Kepala departemen radioterapi harus meminta dengan tegas catatan catatan tentang pelaksanaan jaminan kualitas, hasil kalibrasi dan informasi yang berkaitan dengan pasien agar dipelihara selama periode waktu tertentu. Hal ini perlu dilakukan untuk tujuan penyelidikan lebih lanjut dan menghindari kemungkinan proses peradilan. Jika departemen radioterapi merupakan suatu kesatuan klinik dan teknik, kepala ahli radioterapi dapat mendelegasikan tanggungjawab jaminan kualitas tertentu kepada personil – personilnya sesuai dengan keahliannya, sehingga perlakuan yang dianjurkan oleh ahli radioterapi dapat diimplementasikan sesuai dengan ketepatan dan ketelitian yang diinginkan. Kepala ahli radioterapi harus memberikan motivasi kepada seluruh personilnya untuk memeriksa proses komputasi dan mengeliminasi kesalahan. Setiap departemen radioterapi sekurang-kurangnya memiliki orang fiika medic dan radioterapis yang professional baik secara fulltime atau parttime dan jaminan kualitas harus diberikan tanggung jawabnya kepada mereka berdua.

Salah satu komponen penting program jaminan kualitas adalah
pengontrolan dosis pasien. Hal ini dapat dicapai dengan pengontrolan ketelitian dan keakuratan prosedur dosimetri (misalnya kalibrasi peralatan dosimetri, output sumber yang mengacu pada laboratorium standar nasional atau internasional), geometri, pengaturan peralatan sumber dan anatomi pasien, dan mengerti penyebab kesalahan perencanaan perlakuan.

Komponen lain dari program jaminan kualitas adalah keselamatan pasien.
Radioterapis memainkan peranan penting dalam keselamatan pasien. Dialah orang yang terkait langsung dengan pasien, mengatur posisi pasien, mengatur posisi shielding block dan wedge filter, dan memberikan penyinaran. Untuk meminimalisir dosis yang diterima pasien pada titik di luar target, merupakan kerja tim. Ahli radioterapi memberikan instruksi pemberian dosis tertentu pada organ kritik, dan fisika medik mendisain rencana perlakuan, menghitung dosis dan memilih shielding block yang sesuai, dan teknisi melaksanakan anjuran tersebut disamping juga melakukan tugas maintenance peralatan terapi.

Jaminan kualitas yang terakhir adalah keselamatan personil. Untuk itu, setiap
personil yang terlibat pada departemen radioterapi harus memahami dan melaksanakan semua prosedur yang berlaku sehingga keselamatan personil dapat tercapai.

Tujuan	Kontrol Kualitas	Personil yang bertanggungjawab
Penetapan program (aspek legal dan lain), pemeliharaan catatan dan delegasi tanggungjawab	Proses radioterapi (penilaian dan koreksi)	Kepala Departemen Radioterapi
Kontrol Dosis Pasien	Kesalahan Dosimetri: Peralatan metrologi, Sumber dan peralatan brakhiterapi/ teleterapi	Ahli Fisika dan Radioterapis
	Geometri (posisi pasien: marking dan verifikasi)	Radioterapis dan teknisi
	Akuisisi data pasien (batasan volume target, organ kritik)	Ahli Fisika dan Radioterapis
	Kesalahan perencanaan perlakuan (perhitungan dosis)	Ahli Fisika
Keselamatan Pasien	Dosis di luar volume target dan pengaturan berkas Sistem Peralatan Interlock: radiasi, mekanik) Monitoring pasien & komunikasi bahaya elektrik Kegagalan mekanik, risiko sparepart yang jatuh)	Radioterapis, Ahli Fisika dan Teknisi Ahli Fisika dan Teknisi Ahli Fisika
Keselamatan Personil	Fasilitas: shielding Pemonitoran Personil Keselamatan Elektrik Sistem Peralatan Interlock: radiasi, mekanik)	Ahli Fisika dan Teknisi

Tabel 2.1. Program Jaminan Kualitas dan Tanggungjawab Personil

Kontrol kualitas radioterapi pada aspek fisik dan teknik meliputi 5 hal :

1. Aspek mekanik dan geometri dari mesin terapi dan simulator

2. Dosimetri

3. Sistem perencanaan perlakuan

4. Brakhiterapi / Teleterapi

Keselamatan

Dari setiap hal di atas, perlu adanya program jaminan kualitas yang meliputi:

1. Spesifikasi peralatan yang dipesan

2. Uji penerimaan setelah pembelian peralatan dan penentuan standar baseline

3. Kalibrasi awal

4. Pengecekan kestabilan secara periodik dan uji khusus setelah adanya perbaikan

1. Penyusunan Prosedur Tetap

Guna memberikan pemahaman dalam melaksanakan kegiatan disusun prosedur tetap yang dapat diimplementasikan dalam pelayanan baik prosedur tetap administrasi maupun prosedur tetap teknis pemanfaatan. Adapun protap yang disusun antara lain :

a. Protap pendaftaran dan pembayaran

b. Protap pengoperasian pesawat Simulator, pesawat Linac dan TPS komputer

c. Protap teknis pemeriksaan Simulator

d. Protap teknis tindakan terapi radiasi dengan pesawat Linac

e. Protap proteksi radiasi

f. Protap penanggulangan keadaan darurat/kecelakaan radiasi, dan lain-lain

Selain mengimplementasikan protap dan kebijakan yang ada juga dilakukan evaluasi guna mengetahui masih sesuai atau tidak dengan kondisi terkini.

Langkah - langkah pelaksanaan :

Protap administrasi dan protap teknis disusun secara bersama - sama dan dilaksanakan bersama-sama dengan diberlakukan oleh Direktur, jika masih ada kekurangan pada protap segera disusun dan diberlakukan.

Protap dikaji ulang setiap setahun sekali atau jika dianggap perlu.

2. Perijinan Peralatan

Program :

Semua peralatan yang ada harus memiliki ijin dari pihak yang berwenang, berkaitan dengan pemanfaatan zat radioaktif pihak yang berwenang adalah Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN).

Langkah-langkah pelaksanaan :

Memeriksa setiap peralatan sudah memiliki ijin atau belum, jika ada peralatan yang belum segera dipersiapkan berkas-berkas persyaratan perijinan guna pengajuan dan jika ada ada perijinan yang akan habis masa berlakunya segera dilakukan pengajuan perpanjangan ijin.

Persyaratan perijinan dan surat ijin disimpan dalam satu file khusus.

BAB III

PEMBAHASAN

A. Paparan Kasus

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. D.A

Nomor RM : 4214037

Nomor Register : RJ00025713

Jenis Kelamin : Laki- laki

Tanggal lahir : 25 Januari 1961

Umur : 56 tahun

Tanggal masuk : 5 April 2017

Diagnosis : Ca Ginjal

2. Riwayat Pasien

Pasien seorang laki- laki berusia 56 tahun, gejala awal dia sering mengalami sakit pada bagian perut, kencing berdarah. Pasien mengetahui bahwa dia memilki penyakit kanker ginjal setelah dilakukan operasi atau pengangkatan pada ginjal kiri.

Gambar 2.2

Catatan Kegiatan Radioterapi

Pasien melakukan skrining tes pada tanggal 05-04-2017, kemudian kontrol pada tanggal 5, 12, 23, 26 bulan Mei 2017, dilakukan CT simulator pada tanggal 14-06-2017 dengan menggunakan modalitas bantal 8 cm, Penganjal lutut, Foot Rest, Kedua tangan diatas. Fisika pada tanggal 23-06-2017 selesai planning dari fisika pada hari itu juga. Pasien dilakukan simulator pada tanggal 4-07-2017 untuk dilakukan verifikasi. Kemudian dilakukan sinar I Epid di ruangan Synergi Platform pada hari itu juga.

B. Modalitas Radioterapi

Pasien bernama Tn. D.A dengan diagnosa kanker ginjal kanan dilakukan penyinaran menggunakan modalitas pesawat Linac Elekta di ruang Sinergi Platform. Adapun spesifikasi dari pesawat elekta di ruang Sinergi Platform :

1) Nama Pesawat : Linear Accelerator (Linac)

2) Buatan : Elekta Compact

3) Negara Pembuat : Inggris

4) Model : Compact

5) Tipe Radiasi : Foton

6) Energi Radiasi

Foton : 6, 10 mV

Elektron : 4, 6, 8, 9, 10, 12, 15, 16 meV

7) Verifikasi Radiasi : EPID (Electronic Portal Imaging Device)

8) Teknik Radiasi : IMRT, 2D, 3DCRT

9) Blok Radiasi : MLC 10

10) Imaging Epid

Energi : 6mV

MU : 2

11) Luas Lapangan

X : 40

Y : 40

C. Anatomi Crossectional

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar sekitar 5000 cGy, 28 x 1,8 Gy. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.

Gambar 2.4. Potongan Coronal CT-Simulator

Sebelum dilakukan proses penyinaran, terlebih dulu dilakukan proses penentuan iso pada simulator yang nantinya akan menjadi titik acuan untuk iso penyinaran. Penentuan titik iso simulator ini dilakukan di ruang CT- Simulator. Proses perencanaan radiasi pada CT Simulator dilakukan dengan pemberian marker/tanda tenol 3 titik atau finisual marker, sebagai titik reference pada tubuh pasien dan selanjutnya dilakukan proses scanning. Yang menjadi acuan bahwa dalam proses scanning, irisan harus ada yang melalui marker CT Reference/Origin karena marker tersebut berfungsi sebagai titik acuan bilamana nanti setelah dilakukan proses perhitungan oleh Treatment Planning System terjadi pergeseran titik sebagai isocenter / sentrasi dalam penyinaran.

Setelah proses scanning selesai, dilakukan proses conturing dimana hasil dari potongan coronal abdomen dari scan tersebut akan dilakukan conturing (penentuan target volume) oleh Dokter onkologi radiasi. Dalam melakukan proses delineasi, selain memberi tanda pada primer kankernya tetapi juga pada area kelenjar getah bening dan nodul nodul di sekitar area kanker tersebut. Karena dalam kelenjar getah bening dan nodul tersebut adalah area penyebaran dari kanker yang akan dilakukan penyinaran.

D. Alur Pelayanan Radioterapi kasus Kanker Ginjal di RSCM

Pasien yang datang pertama kali ke Departemen Radioterapi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo akan diarahkan untuk melakukan registrasi sebagai pasien baru di Resepsionis. Pasien sebaiknya datang dengan membawa surat rujukan dari Dokter Pengirim. Pasien kemudian menuju ke Poliklinik untuk dilakukan pemeriksaan oleh Dokter dan penentuan indikasi radioterapi.

Bila pasien ditentukan untuk menjalani tindakan radiasi, maka pasien akan dijadwalkan serangkaian tindakan persiapan dan perencanaan radiasi, antara lain pasien akan dikirim ke ruang Mould (untuk pembuatan alat bantu radiasi/ alat-alat khusus immobilisasi), namun pada kasus kanker ginjal ini pasien tidak membutuhkan suatu alat fiksasi khusus. Kemudian ke ruang Simulator atau CT Simulator (yaitu ruangan untuk mensimulasikan pasien sebelum dilakukan radiasi pertama, bertujuan untuk menentukan volume target radiasi dan menghindari jaringan sehat sekitar). Selanjutnya data-data tersebut akan diproses secara computerized pada Treatment Planning System (TPS), dan setelah planning radiasi selesai, pasien akan dihubungi untuk jadwal verifikasi dan sinar pertama.

Gambar 2.5 Alur pelayanan Radioterapi RSCM

Denah Alur Pelayanan Radioterapi pada Kasus Ca Ginjal

CT- SIMULATOR

SIMULATOR

TPS

PENYINARAN RADIASI

RUANG SINERGI PLATFORM

RESEPSIONIS

Poli I

Poli II

Poli III

1. Pasien Konsultasi ke Dokter Onkologi Radiasi

Ini merupakan langkah pertama dalam menentukan terapi radiasi yang tepat untuk pasien. Konsultasi dengan dokter onkologi memberikan kebebasan kepada pasien untuk bertanya. Rekam medis pasien, obat- obatan yang dikonsumsi pasien, hasil tes diagnostik yang telah dijalani pasien, serta keadaan pasien saat itu juga akan didiskusikan. Pada pertemuan itu umumnya dokter melakukan tes fisik pada pasien. Pasien akan diinformasikan mengenai manfaat dan resiko radioterapi sehingga pasien dapat secara teliti untuk memutuskan pilihan terapi yang tepat. Dokter onkologi radiasi juga memiliki kesempatan untuk mengenal lebih jauh kasus penyakit yang ada pada pasien sehingga memudahkan untuk memilih rencana pengobatan yang tepat bagi pasien.

Di akhir kunjungan, pasien sudah memahami apa yang dibutuhkan untuk membuat keputusan, apakah pasien akan menjalani radioterapi atau pengobatan lainnya seperti kemoterapi. Jika dokter memutuskan untuk dilakukan radioterapi maka akan dijadwalkan untuk radioterapi dan menandatangani kesediannya untuk melakukan radioterapi. Kemudian akan didiskusikan metode radiotarapi spesifik yang akan diterapkan pada kasus pasien, dosis, level radiasi dan yang lainnya. Karena radioterapi berbeda- beda tiap kasusnya seperti ukuran dan lokasi sel kanker.

Disisi lain pasien bebas untuk tidak melakukan radioterapi setelah menjalani konsultasi dengan dokter. Menjalani konsultasi bukan berarti pasien harus menjalani proses radioterapi.

2. CT Simulator

Setelah pasien melakukan konsultasi ke Dokter Onkologi radiasi, penentuan indikasi radiasi kemudian dilakukan penjadwalan untuk dilakukan CT- Simulator. Pasien melakukan CT- Simulator pada tanggal 14 Juni 2017.

Tujuan dilakukannya CT- Simulator adalah sebagai dasar untuk menentukan lokalisasi saat planning di TPS.

a. Posisioning pasien CT- Simulator pada Kasus Kanker Ginjal

1) Pasien diposisikan di tengah meja pemeriksaan dengan diberikan bantal bantal biru ukuran 8 cm pada kepala pasien, pengganjal kaki di lutut pasien, dan foot rest di kaki pasien. Pastikan MSP tubuh pasien sejajar dengan sumbu laser longitudinal.

Gambar 2.6 bantal 8 cm

Gambar 2.6 foot rest

Gambar 2.6

Pengganjal kaki

2) Penyinaran akan di lakukan pada daerah perut.

3) Pasangkan marker pada tubuh pasien (fidusial marker), marker diletakkan pada bagian organ yang tidak banyak pergerakan seperti di tulang. Pada bidang tubuh bagian atas, samping kanan dan kiri. Ketiga marker tersebut harus berada dalam satu garis. Marker-marker tersebut nantinya akan digunakan untuk titik referensi.

4) Tandai titik referensi pada perut, untuk titik acuan saat penyinaran

b. Scanning pada CT-Simmulator

a. Pilih prosedur yang akan digunakan sesuai dengan diagnosa, TPS dan teknik penyinaran.

b. Cek dan masukkan identitas pasien pada monitor.

c. Kemudian pilih parameter untuk scannogram sesuai organ yang akan diperiksa. Pilih slice thickness yang tipis supaya saat scanning ketiga marker masuk pada gambaran.

d. Tekan “confirm” untuk memulai pemeriksaan, kemudain tombol ekspose pada keyboard akan menyala, yang menandakan siap untuk dilakukan scanning.

e. Scanning dimulai.

f. Tekan “next patient” untuk mengakhiri pemeriksaan.

g. Kemudian turunkan pasien

C. Pemprosesan Gambar

1) Menampilkan Hasil Scanning (Image Display),

2) Tekan tombol “Start” untuk display “Autoview-s” atau “Autoview-m” pada menu “Command Box”,

3) Tekan tombol “Directory” pada jendela startup untuk menampilkan hasil scanning data pasien (“Patient Directory”),

4) Pilih file data image yang akan ditampilkan dari direktori pasien, dan tekan tombol “Load”,

5) Tekan tombol “Image Processing” atau “Image Selector”, maka jendela untuk memilih gambar hasil scanning akan muncul,

6) Pada jendela “Image Selector”, pilih gambar yang dikehendaki untuk ditampilkan.

7) Kirim gambar yang diperlukan ke DICOM

3. Treatment Planning System

Hasil dari CT- Simulator pasien diterima fisika pada tanggal 23 Juni 2017 dan selesai pada tanggal 3 Juli 2017. Adapun prosesnya yaitu hasil pencitraan akan dikirim melalui komputer ke Treatment Planning System (TPS). Selanjutnya, ditentukan daerah yang akan diradiasi. Dari hasil pencitraan dapat diidentifikasi Gross Tumor Volume (GTV) yang meliputi tumor primer, metastasis limfadenopati ataupun metastasis lainnya yang dapat terlihat. Dosis yang adekuat harus diberikan pada seluruh GTV untuk mendapatkan kontrol tumor yang baik. Volume ini kemudian akan diperluas menjadi Clinical Target Volume (CTV). Delineasi CTV ini membutuhkan pertimbangan beberapa faktor seperti faktor invasi dari tumor lokal dan juga potensi penyebarannya ke kelenjar getah bening regional. Kemudian dibuat margin untuk melingkupi ketidakpastian geometri seperti pergerakan pasien dan organ, yang disebut sebagai PTV. Planning Target Volume ini akan digunakan untuk perencanaan dan spesifikasi dosis. Distribusi dosis lalu direncanakan dengan komputer pada Treatment Planning System (TPS), sesuai dengan spesifikasi yang diberikan dokter. Perencanaan radiasi akan dibuat untuk memaksimalkan dosis di daerah volume target, dan meminimalisir dosis di jaringan normal sekitarnya dengan mengatur arah, ukuran, bentuk dan pembebanan dari berkas radiasi yang akan diberikan. Hasil perencanaan radiasi tersebut akan dievaluasi oleh dokter spesialis onkologi radiasi, dokter spesialis bedah saraf, dan ahli fisika medis. Target yang ingin dicapai adalah lebih dari 95% volume target mendapatkan dosis yang dipreskripsikan. Setelah target tercapai, pasien diradiasi sesuai hasil perencanaan radiasi yang didapat dan dimonitor oleh tim

a. Gross Target Volume (GTV), adalah volume tumor yang dapat dideteksi secara fisik dan imaging (delineasi dan contouring),

b. Clinical Target Volume (CTV) adalah volume tumor yang dibatasi oleh penyebaran makroskopik tumor (penyebaran infiltrative tumor) seperti kelenjar getah bening dan nodul-nodulnya.

c. Planning Target Volume (PTV), adalah CTV dengan ditambah 1-2 cm di luarnya CTV untuk mengurangi kesalahan menetapkan CTV dan pergerakan organ.

Gambar 2.6 DRR AP Kanker Ginjal

Gambar 2.7 DRR Lateral Kanker Ginjal

Gambar 2.8 DRR AP

Gambar 2.11 DRR Axial 154⁰

Gambar 2.13 DRR Axial 309⁰

Gambar 2.12 DRR Axial 257⁰

Gambar 2.10 DRR Axial 206⁰

Gambar 2.9 DRR Axial 51⁰

4. Simulator

Setelah pasien melakukan CT- Simulator sebagai awal titik acuan kemudian dikirim ke TPS untuk menentukan GTV, CTV dan PTV, arah sinar, dosis, fraksinasi, bloking. Maka akan dilakukan Simulasi untuk verifikasi dan menentukan titik sentrasi, Luas lapangan. Yang menjadi patokan pada proses simulasi adalah Isosenter Shift ataupun DRR dari TPS yang telah ditentukan dokter dan fisikawan medik.

Gambar 2.14 Isocenter Shift dan DRR

sebagai titik acuan pada proses simulasi

Teknik posisioning pada simulator sama dengan posisioning yang telah dilakukan di CT- Simulator sebelumnya, termasuk alat fiksasi seperti bantal 8 cm warna biru ditaruh di kepala, pengganjal kaki untuk lutut, dan foot rest diletakkan dikaki. Ini bisa dilihat dari jurnal kegiatan harian Departemen Radioterapi RSCM Jakarta

Posisioning pasien Simulator pada Kasus Kanker Ginjal

a. Pasien diposisikan di tengah meja pemeriksaan dengan diberikan bantal bantal biru ukuran 8 cm pada kepala pasien, pengganjal kaki di lutut pasien, dan foot rest di kaki pasien. Pastikan MSP tubuh pasien sejajar dengan sumbu laser longitudinal.

Bantal 8 cm

Foot Rest

Pengganjal kaki

b. Penyinaran akan di lakukan pada daerah perut dibantu dengan flouroskopi.

c. Atur arah meja sesuai dengan yang tertera pada isosenter shift di status pasien.

“CP slice 4 cm Cranially from marker”, atur sinar naik 4 cm dari titik tengah.

“CP 5,8 cm to Right from midline”, geser sinar ke kanan sejauh 5,8 cm.

“CP 0,4 cm to anterior post from marker, atur sinar 0,4 cm ke arah depan.

d. Lakukan florouskopi

e. Dokter melakukan verifikasi langsung sesuai dengan jarak pada hasil dari CT- Simulator.

Gambar 2.15

Dokter melakukan verifikasi

f.
Setelah dokter sudah fix menyatakan bahwa sudah sesuai, maka dilakukanlah penggambaran.

Gambar 2.17

Petugas Radioterapis menentukan FSD

Gambar 2.16

Petugas Radioterapis melakukan penggambambaran titik sentrasi

3. Teknik Penyinaran

A. Instruksi Kerja Pemanggilan Pasien, Pengaturan Posisi Teknik Penyinaran Isosenter dan FSD pada Kanker Ginjal di Departemen Radioterapi RSCM.

1) Lakukan pemanggilan pasien sesuai nomor antriannya

2) Lakukan kesempatan pemanggilan sebanyak dua kali dengan menekan tombol (*), ada respon/ tanggapan dari pasien yang dipanggil, lakukan pemanggilan melalui telepon dengan menekan 321, dan lakukan pemanggilan secara verbal. Apabila masih tidak ada tanggapan dari pasien yang nomornya dipanggil, maka tekan tombol (#) untuk mengakhiri pemanggilan, dan memulai untuk pemanggilan nomor selanjutnya.

3) Kemudian jika pasien sudah datang, lihat dan baca instruksi dokter serta catat tanggal penyinaran sesuai dengan data yang diperlukan dalam lembar penyinaran.

4) Pastikan pasien yang masuk ke dalam ruang penyinaran sesuai dengan data nama dan tanggal lahir pasien.

5) Siapkan segala sesuatu yang perlu disiapkan pada meja penyinaran, seperti bantal, pengganjal kaki, dan foot rest.

6) Atur posisi pasien diatas meja penyinaran dan sesuaikan dengan titik acuan posisi kulit pasien sehingga sesuai dengan garis laser.

7) Jika sudah sesuai, beritahu pasien agar tidak bergerak atau bergeser lagi dari posisi tersebut.

8) Atur posisi meja sehingga sesuai titik sentrasi di kulit pasien sesuai dengan cross wire dari kolimator.

9) Perhatikan batas- batas luas lapangan penyinaran di kulit pasien.

10) Atur ketinggian meja pasien sehingga posisi sesuai dengan nilai parameter yang seharusnya.

11) Jika semua pengaturan sudah sesuai, keluarlah dari ruang pesawat. Sebelum meninggalkan pasien, beritahukan kepada pasien agar tetap tenang selama proses penyinaran berlangsung.

12) Tutup pintu pesawat dengan baik dan benar.

B. Penyinaran Pasien Kanker Ginjal

Pasien datang disinar pada tanggal 4 Juli 2017, pasien terlebih dahulu dilakukan Epid untuk verifikasi di ruang Sinergi Platform. Verifikasi dilakukan kembali untuk lebih meyakinkan lagi apakah letak isosenter dari penyinaran sudah benar atau belum. Karena gambar yang ada di kulit pasien itulah yang akan digunakan mulai dari fraksi penyinaran pertama sampai akhir dari fraksi penyinaran. Pasien masuk di ruang pemeriksaan, posisi, alat fiksasi, dan gantry, meja, sentrasi semua sudah sesuai dengan parameter yang tercantum di monitor. Energi yang digunakan adalah 6 mV dan 2 Mu. Dilakukanlah verifikasi oleh dokter dari arah AP dan Lateral. Jika dokter sudah verifikasi dan sudah fix maka dilakukanlah penyinaran pertama.

Teknik Penyinaran yang dilakukan

1) Pasien dipanggil sesuai dengan nomor urut.

2) Pasien datang di ruang Sinergi Platform dan disuruh duduk terlebih dahulu untuk menunggu dipanggil masuk ke dalam ruang penyinaran.

3) Sebelum pasien masuk, terlebih dahulu menyiapkan alat fiksasi sesuai dengan parameter yang tercantum di monitor yaitu bantal 8 cm, pengganjal kaki, dan foot rest. Dan keperluan lain seperti tisu untuk bantal, tisu untuk punggung, dan selimut pasien.

4) Pasien masuk.

5) Pasien disuruh naik ke atas meja penyinaran dan disuruh untuk berbaring (supine), kedua tangan diatas kepala, atur msp tubuh pasien berada di tengah- tengah meja penyinaran, atau laser berada pada midline tubuh pasien.

Gambar 2.18

Posisioning pasien

6) Matikan lampu agar lebih memudahkan melihat sentrasi. Pertama mengatur meja penyinaran longitudinal sesuai dengan parameter yaitu 68, kemudian jika sentrasi sudah berada pada tanda yang sudah digambar di kulit pasien kemudian melanjutkan pada meja penyinaran bagian vertikal yaitu 9,1. Namun sebaiknya dilakukan secara bersamaan untuk mengefesienkan waktu. Kemudian geser meja penyinaran ke arah lateral 9.3, rotasi meja 0. Maka didapatlah titik sentrasi sesuai dengan yang sudah digambar pada kulit pasien.

Gambar 2.19

laser sudah sesuai

dengan gambar titik sentrasi

7) Jika semuanya sudah selesai, maka beritahukan kepada pasien bahwa penyinaran akan segera kita mulai, jangan gelisah. Jika merasa tidak nyaman atau yang lainnya saat penyinaran berlangsung pasien dipersilahkan untuk mengangkat tangan karena akan dimonitoring pada CCTV yang tersambung di ruang Operator.

8) Keluar dari ruang penyinaran, tutup pintu dengan baik dan benar.

9) Tekan start pada ruang operator untuk melakukan beam on.

10) Pantau pasien selama proses penyinaran.

Gambar 2.21 Monitoring pasien

di ruang operator

11) Setelah pasien sudah disinar, meja dan gantry diatur kembali ke titik 0 buka selimut pasien lalu lipat dengan rapih, membuang tisu yang telah digunakan ke tempat sampah infeksius berwarna kuning. Pasien turun dan merapikan pakaian, pasien boleh keluar dari ruang penyinaran dan mengambil kembali buku kontrol.

Spesifikasi penyinaran

a. Teknik Radiasi : IMRT

b. Alat Radiasi : Linac Elekta Sinergi Platform

c. Energy Radiasi : Foton 10 mV

d. Regio : Ginjal Kanan

e. Posisi Pasien : Supine

f. Aksesoris : Bantal 8 cm, PL, Foot Rest

g. Table Hight : -9,1

h. Tale Long : 68,1

i. Table Lateral : 9,3

j. Table Rotasi : 0

k. Blok : MLC

l. Gantry Rotation : 0⁰, 51⁰, 154⁰, 206⁰, 257⁰, 309⁰

m. Dosis Fraksi : 28 x 1,8 Gy

n. Total Dosis : 50 Gy

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Modalitas yang digunakan pada kasus Ca Ginjal di departemen Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo adalah pesawat radioterapi eksterna elekta di ruang sinergi platform, CT- Simulator, Simulator.

2. Teknik penyinaran yang dilakukan pada kasus Ca Ginjal di departemen Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo di ruang Sinergi Platform ialah

a. Pasien dipanggil sesuai dengan nomor urut.

b. Pasien datang di ruang Sinergi Platform dan disuruh duduk terlebih dahulu untuk menunggu dipanggil masuk ke dalam ruang penyinaran.

c. Sebelum pasien masuk, terlebih dahulu menyiapkan alat fiksasi sesuai dengan parameter yang tercantum di monitor yaitu bantal 8 cm, pengganjal kaki, dan foot rest. Dan keperluan lain seperti tisu untuk bantal, tisu untuk punggung, dan selimut pasien.

d. Pasien masuk.

e. Pasien disuruh naik ke atas meja penyinaran dan disuruh untuk berbaring (supine), kedua tangan diatas kepala, atur msp tubuh pasien berada di tengah- tengah meja penyinaran, atau laser berada pada midline tubuh pasien.

f. Matikan lampu agar lebih memudahkan melihat sentrasi. Pertama mengatur meja penyinaran longitudinal sesuai dengan parameter yaitu 68, kemudian jika sentrasi sudah berada pada tanda yang sudah digambar di kulit pasien kemudian melanjutkan pada meja penyinaran bagian vertikal yaitu 9,1. Namun sebaiknya dilakukan secara bersamaan untuk mengefesienkan waktu. Kemudian geser meja penyinaran ke arah lateral 9.3, rotasi meja 0. Maka didapatlah titik sentrasi sesuai dengan yang sudah digambar pada kulit pasien.

g. Jika semuanya sudah selesai, maka beritahukan kepada pasien bahwa penyinaran akan segera kita mulai, jangan gelisah. Jika merasa tidak nyaman atau yang lainnya saat penyinaran berlangsung pasien dipersilahkan untuk mengangkat tangan karena akan dimonitoring pada CCTV yang tersambung di ruang Operator

h. Keluar dari ruang penyinaran, tutup pintu dengan baik dan benar.Tekan start pada ruang operator untuk melakukan beam on.

i. Pantau pasien selama proses penyinaran.

j. Setelah pasien sudah disinar, meja dan gantry diatur kembali ke titik 0 buka selimut pasien lalu lipat dengan rapih, membuang tisu yang telah digunakan ke tempat sampah infeksius berwarna kuning. Pasien turun dan merapikan pakaian, pasien boleh keluar dari ruang penyinaran dan mengambil kembali buku kontrol.

B. Saran

Dari pasien masuk sampai pasien keluar, dari resepsionis kemudian sampai disinar dan selesai disinar semuanya sudah terorganisasi dengan sangat bagus, dari segi pelayanan semua pegawai sudah menerapkan 5S senyum sapa salam sopan dan santun, hanya perlu mempertahankan dan konsistensinya dengan semua hal tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Cleveland Clinic, Kidney Cancer,Journal from Taussig Cancer Institute, TheCleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Mayo Clinic, Kidney Cancer Prevention,Journal from Mayo Foundation for Medical Education and Research, Mayo Clinic, California

Kush Sachdeva, MD, Renal Cell Carcinoma, Journal from Southern Oncologyand Hematology Associates, South Jersey Healthcare, Fox Chase Cancer Center Partner.

Protokol Radiologi, Radiografi Konvensional Kedokteran Nuklir dan Radioterapi, Wijongko Sigit, S.Si, S.ST, M.Kes. Inti Merdeka Pustaka. Magelang. Oktober 2016

Kidney Cancer Institute: https://kidneycancerinstitute.com/

National Cancer Institute: https://cancer.gov/

MAKASSAR RADIOLOGY

efek

Sunday, September 3, 2017